不良反應反饋通道
患者信息
患(huan)者姓名
性(xing)別(bie)*
- 男
- 女
年齡*
聯系方(fang)式*
藥品以及不良反應信息
藥品名稱*
產品批號(hao)*
藥品規格(ge)*
用藥原(yuan)因*
開始用藥日(ri)期(qi)*
結束用藥(yao)日(ri)期*
對藥物采(cai)取的措施(shi)*
- 停止用藥
- 減少劑量
- 增加劑(ji)量
- 劑量不(bu)變
- 不(bu)詳
- 不適用
停藥或減量(liang)后，不良反應(ying)是否消(xiao)失或減輕？*
- 是
- 否(fou)
- 不詳
- 未(wei)停藥或未(wei)減量(liang)
備注*
*為必填信息
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