不良反應反饋(kui)通道

• 患者信息

• 患者姓名

• 性別*

  • 男
  • 女

• 年齡(ling)*

• 聯系方式*

• 藥品以及不良反應信息

• 藥品名稱(cheng)*

• 產(chan)品批號*

• 藥品(pin)規格*

• 用藥原因*

• 開始(shi)用(yong)藥(yao)日期*

• 結(jie)束用藥日期*

• 對藥物采取的(de)措施*

  • 停止用藥
  • 減少(shao)劑量(liang)
  • 增加(jia)劑量(liang)
  • 劑量不變(bian)
  • 不(bu)詳
  • 不適(shi)用

• 停藥或(huo)減量后(hou)，不良反應是否消失或(huo)減輕？*

  • 是
  • 否(fou)
  • 不詳
  • 未停(ting)藥或未減量(liang)

• 備注*

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